SINET5利用終了届(IPv6トンネリング)

SINET5利用終了届(IPv6トンネリング) の申請を行われる場合は、次のフォームにご記入いただき、利用終了予定日時の約2週間前までに、申請窓口()までメールでお送りください。

フォーム

SINET5利用終了届(IPv6トンネリング)                                     Ver 1.5

国立情報学研究所  学術基盤推進部 
学術基盤課長 殿
                               平成○年○月○日

本サービスについて、利用を終了したいので次のとおり届出を出します。
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機関名: 

■申請者(LAN管理責任者)
  ・管理者ID: 
  ・所属: 
  ・氏名: 

■利用サービス管理者
  ・利用サービスID: (以前取得したIDがあれば記述)
  ・所属: 
  ・職名: 
  ・氏名: 
  ・フリガナ: 
  ・郵便番号: 
  ・住所: 
  ・E-mail: 
  ・TEL: 
  ・FAX: 

■事務担当者
  ・所属: 
  ・職名: 
  ・氏名: 
  ・フリガナ: 
  ・郵便番号: 
  ・住所: 
  ・E-mail: 
  ・TEL: 
  ・FAX: 

■接続情報
  ・接続ノード名: 
  ・接続機器┬ ホストアドレス: 
                ├ メーカー: 
                └ 型名: 

■加入機関情報
  ・接続拠点名: (加入機関様側の接続拠点名称を記入)
  ・接続地住所: (加入機関様側の接続地住所を記入)
  ・接続地郵便番号: (加入機関様側の接続地郵便番号を記入)
  ・ルーティングアドレス: 
  ・運用連絡用メールアドレス: 
  ・障害連絡用FAX登録番号: 

■利用終了日
  ・終了希望日時: 

■備考

※その他・特記事項、備考等などがあればご記入下さい